Postulación de socio

Postula con tu receta médica.

Este formulario recopila los antecedentes que el comité de admisión revisa para verificar tu condición de paciente medicinal. Ningún perfil se activa automáticamente.

Datos sensibles protegidos

Tu información de salud solo es visible para el personal autorizado de la fundación y queda bajo registro de auditoría.

Revisión en días hábiles

El comité revisa las postulaciones semanalmente. Te contactaremos por correo con el resultado o si falta información.

Requisitos mínimos

Ser mayor de edad, contar con receta médica vigente que indique diagnóstico, tratamiento, duración y forma de administración.

1. Datos personales
2. Antecedentes médicos
3. Documentos y declaraciones

Nombre completo *

RUT *

Fecha de nacimiento *

Teléfono *

Correo electrónico *

Dirección *

Comuna *

Región *

Diagnóstico o motivo de postulación *

Médico tratante *

Fecha de la receta *

Duración del tratamiento *

Forma de administración indicada *

Receta médica *Seleccionar archivo (PDF o imagen)

Debe indicar diagnóstico, tratamiento, duración y forma de administración

Ficha médica *Seleccionar archivo (PDF o imagen)

Informe o ficha de tu médico tratante

Antecedentes clínicosSeleccionar archivo (PDF o imagen)

Exámenes o informes que respalden el diagnóstico

Cédula de identidad — frontal *Seleccionar archivo (PDF o imagen)

Fotografía o escaneo legible

Cédula de identidad — reverso *Seleccionar archivo (PDF o imagen)

Fotografía o escaneo legible

Certificado de residenciaSeleccionar archivo (PDF o imagen)

Opcional, acelera la revisión

Los archivos se registran junto a tu postulación y se solicitarán nuevamente por un canal cifrado si el comité lo requiere. Nunca se publican ni comparten con terceros.

Declaraciones legalesDeclaro que el acceso que solicito es exclusivamente para mi uso medicinal, conforme a la indicación de mi médico tratante.Consiento el tratamiento de mis datos sensibles de salud según el Consentimiento de datos sensibles de la fundación.He leído y acepto los Términos y condiciones y la Política de dispensación responsable.